Претензия о карточной сделке / рекламация

Дата подачи претензии:	Дата и время
Клиент:
Идендификатор клиента:
Номер карты:
Дата совершения сделки (ГГГГ / ММ / ДД):
Название торговца:

Пожалуйста, выберите одну из нижеследующих карточных проблем

Сделка состоялась несмотря на то, что был получен отказ авторизации.

Я не совершал данные платежи и не уполномочивал другую персону совершать данные платежи.

Средства с моей карты списаны повторно. Я совершил сделку (-и) у данного торговца / / на сумму .

Указанную в выписке сумму из банкомата не получил / не получил в полном размере. Полученная сумма и валюта .

Заказанный товар / услугу от торговца не получил. Дата доставки, обещенная торговцем / / .

Оплаченный товар / услуга не была получена в надлежащем объеме и с заявленным качеством (не соответствует описанию на сайте).

Другая причина (пожалуйста, опишите) .

Предоставьте подробное описание проблемы:

____________________________
Подпись клиента